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17.07.2020

Zur Erstattung von Aufwandspauschalen durch Krankenhäuser

 

Krankenh�user m�ssen Aufwandspauschalen, die sie von Krankenkassen f�r beanstandungslos durchgef�hrte Pr�fungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit von Krankenhausabrechnungen vor dem 1. Januar 2015 erhalten haben, nicht erstatten. Das hat das Bundessozialgericht entschieden.

Wenn Krankenkassen die Abrechnung von Krankenh�usern pr�fen und die Pr�fung nicht zu einer Beanstandung f�hrt, m�ssen die Krankenkassen den Krankenh�usern eine Aufwandspauschale zahlen. Erstmals mit Urteil vom 1. Juni 2014 (Aktenzeichen B 1 KR 29/13 R) hat das Bundessozialgericht entschieden, dass das nicht f�r Pr�fungen gilt, die lediglich die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung betreffen. Diese Rechtsprechung hat das Bundesverfassungsgericht ausdr�cklich nicht beanstandet. Die Krankenh�user haben diese Art von Aufwandspauschalen somit zu Unrecht erlangt und m�ssen diese den Krankenkassen grunds�tzlich wieder erstatten.

Vertrauensschutz

Hinsichtlich der vor dem 1. Januar 2015 gezahlten Aufwandspauschalen k�nnen sich Krankenh�user jedoch auf Vertrauensschutz berufen. Dies hat das Bundessozialgericht am 16. Juli 2020 entschieden (Aktenzeichen B 1 KR 15/19 R). Denn sie und die Krankenkassen h�tten bis zu dem Urteil des Bundessozialgerichts vom 1. Juli 2014 in ihrer langj�hrigen gemeinsamen Praxis nicht zwischen Wirtschaftlichkeitspr�fungen und Pr�fungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit unterschieden und h�tten sich dabei auch auf die damalige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts st�tzen k�nnen.

Ab dem 1. Januar 2015 ist dagegen davon auszugehen, dass die Entscheidung vom 1. Juli 2014 den Krankenh�usern bekannt war und von ihnen inhaltlich bewertet werden konnte, sodass ab diesem Zeitpunkt schutzw�rdiges Vertrauen nicht mehr anzunehmen ist. Dem Erstattungsanspruch der Krankenkassen steht insofern auch nicht entgegen, dass sie die Zahlungen in Kenntnis der Nichtschuld geleistet h�tten. Denn die genaue Abgrenzung der Pr�fungsarten hat das Bundessozialgericht erst mit dem ausf�hrlich begr�ndeten Urteil vom 25. Oktober 2016 (B 1 KR 22/16 R) unmissverst�ndlich konkretisiert.

(BSG / STB Web)