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28.04.2015

Übereinstimmende Gutachten bei Pflegebedürftigkeit

Die Begutachtung als Grundlage für die Einstufung der Betroffenen in eine der drei Pflegestufen der Pflegeversicherung muss nach dem Willen des Gesetzgebers nach übereinstimmenden Maßstäben erfolgen.

 

Private und soziale Pflegeversicherung folgen übereinstimmenden Grundsätzen: jeder Einwohner ist pflichtversichert, die Pflegeversicherung folgt der Krankenversicherung, die Leistungen stimmen überein und für gerichtliche Streitigkeiten sind die Sozialgerichte zuständig. Auch die Begutachtung zur Einstufung der Pflegestufe erfolgt nach übereinstimmenden Maßstäben. Einen zentralen Unterschied hatte die Rechtsprechung bislang akzeptiert: die von Ärzten oder Pflegekräften des Dienstleisters "MedicProof" der privaten Krankenversicherung eingeholten Gutachten waren auch für die Sozialgerichte verbindlich, solange sie nicht "offenbar von der wirklichen Sachlage erheblich abweichen".

Gleichbehandlungsgebot ist zu beachten

Diese Abweichung hat das Bundessozialgericht (BSG) mit Urteil vom 22.04.2015 (Az. B 3 P 8/13 R) beendet. Nach dem Sozialgesetzbuch (SGB) müssen die Leistungen in der privaten Pflegeversicherung denen der sozialen Pflegeversicherung entsprechen, und für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit gelten dieselben Maßstäbe. Mit diesem Gleichbehandlungsgebot ist es nicht vereinbar, wenn Gutachten eines privaten Versicherungsunternehmens im sozialgerichtlichen Verfahren generell Bindungswirkung haben, also die Sachaufklärung des Gerichts auf Fälle grob unzutreffender Feststellungen beschränkt ist.

Künftig sind im sozialgerichtlichen Verfahren Gutachten von "MedicProof" wie solche des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung zu behandeln.

(BSG / STB Web)