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13.03.2015

Kostenerstattung für Zahnersatz: Heil- und Kostenplan muss vorab vorliegen

Das Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen hat entschieden, dass kein Kostenerstattungsanspruch nach Versorgung mit Zahnersatz besteht, wenn der Heil- und Kostenplan der Krankenkasse nicht vorab zur Überprüfung vorgelegt wurde.

 

Der Antrag eines freiwillig Versicherten auf Kostenerstattung seines Zahnersatzes lehnte die Krankenkasse ab. Die Notwendigkeit von Zahnersatz müsse durch einen Heil- und Kostenplan nachgewiesen werden, so die Begründung; außerdem müsse dieser vor Durchführung der Maßnahme der Krankenkasse zugeleitet werden, damit diese die Notwendigkeit der Maßnahme prüfen kann. Dies hatte der Versicherte versäumt. Der Mann trug vor, die Versorgung mit Zahnersatz sei medizinisch notwendig gewesen. Es habe ein Heil- und Kostenplan vorgelegen und seine Zahnärztin habe ihm vor Beginn der Behandlung auch schriftlich den voraussichtlichen Festzuschuss mitgeteilt. Der Wortlaut der gesetzlichen Regelung erfordere seiner Meinung nach nicht ausdrücklich, dass die Bewilligung des Festzuschusses vor der Behandlung zu erfolgen habe.

Kasse muss Maßnahmen vorab überprüfen können

Das Landessozialgericht bestätigte die Auffassung der Krankenkasse mit Urteil vom 25.11.2014 (L 4 KR 535/11). Aus Entstehungsgeschichte, Sinn und Zweck sowie aus dem systematischen Zusammenhang der Regelung im Sozialgesetzbuch folge, dass sowohl die Prüfung des Heil- und Kostenplans als auch die Prüfung des Festzuschusses vor Beginn der Behandlung zu erfolgen hat. Das Genehmigungserfordernis rechtfertigt sich daraus, dass die Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit einer Zahnersatzversorgung vorab besser überprüft werden kann. Dieser mit dem Genehmigungserfordernis verfolgte Zweck entfalle aber, wenn die Zahnersatzversorgung bereits durchgeführt worden sei, sodass eine nachträgliche Genehmigung keinen Sinn mehr habe. Wenn sich der Versicherte nicht an das gesetzlich vorgeschriebene Prozedere hält, fällt dies in seinen eigenen Verantwortungsbereich.

(LSG Niedersachsen-Bremen / STB Web)